先天性马蹄内翻足认识与治疗理念的转变
先天性马蹄内翻足是一种小儿出生后即存在的可视畸形，是小儿骨科最常见的先天性疾病。临床上，对于先天性马蹄内翻足的治疗经历了一个漫长的探索历程，包括原始保守治疗、手术治疗及现代保守治疗3个阶段。在这一历程中，不同的认识水平催生出不同的治疗方法，虽然在一定程度上完善和提高了临床医生对疾病的认知和治疗水平，但是也走了不少弯路，呈现出实践与理论相互印证的螺旋式上升过程。本文通过对先天性马蹄内翻足的历史回顾，以期为临床实践提供参考。
先天性马蹄内翻足的原始保守治疗
关于先天性马蹄内翻足治疗的文字记载最早见于公元前400年Hippocrates的描述，即患儿出生后尽可能早地开始反复手法按摩，然后采用强力绷带维持矫正位。虽然并未详细描述该项技术的细节，但是强调了轻柔操作的重要性，于治疗结束后嘱患者穿戴特制的鞋以维持矫正治疗效果，防止复发。遗憾的是这项技术后来未在临床广泛开展。1803年，Scarpa采用强力手法按摩，然后使用复杂的机械装置维持矫正治疗结果。1806年，TimothySheldrake发现多数先天性马蹄内翻足患儿在生后2～3个月往往能够得到矫正，但在行走期之前需密切观察患者的矫正情况，随着患者治疗年龄的增加疗程也相应延长。19世纪20～30年代，Delpech，Stromeyer和Little提出了经皮跟腱切断术并将其引入先天性马蹄内翻足的治疗。1866年，Adams首先意识到将经皮跟腱切断作为先天性马蹄内翻足的第一步治疗是错误的，他认为应先矫正内翻，再矫正跖屈。
通过早期的实践探索，临床医生对先天性马蹄内翻足的认识也逐渐累积:先天性马蹄内翻足患者应在出生后早期进行手法按摩，先矫正足部内翻，然后矫正踝关节跖屈，在畸形矫正后积极维持矫正治疗结果。但是，所采用的方法多为“形而上”的逆畸形矫正，缺乏系统有效的维持方法，治疗效果往往达不到预期。于是，将治疗效果不理想的原因归结于软组织因素抗拒矫正以及距跟舟关节脱位，认为手术才能实现足部骨关节的复位和顺列。
先天性马蹄内翻足的手术治疗
先天性马蹄内翻足的手术治疗依赖于无菌技术和麻醉技术。早期手术采用不同范围的挛缩组织松解联合截骨术的治疗方案，但手术时机、手术指征及手术范围并不明确。临床认识的缺陷导致畸形的矫正结果不理想，部分患者同时出现了严重的医源性问题。手术不可避免地继发深部瘢痕，在先天性马蹄内翻足婴幼儿病例中尤为严重。在当时的技术水平和医疗条件下，先天性马蹄内翻足手术的平均失败率为25%，且在术后患者常继发诸多并发症，如切口愈合问题、神经血管损伤、骨(软骨)损伤、距骨和舟骨缺血坏死、疼痛、僵硬、无力、畸形残留或复发、过度矫正等。1922年，Dunn首次提出了通过胫前肌腱移位来防止畸形复发。
20世纪60～90年代出现了多种多样的技术改进，对于手术时机、手术范围、手术方法及术中可能出现的问题和应对措施有了明确的描述。患儿年龄在9～12个月接近负重行走期或足长超过200px时予以手术治疗较为合适。常用的手术入路有Turco后内侧切口、Cincinnati环距下关节切口和Carroll双切口。术中应获得足臼相对于距骨头的正常顺列和踝关节的中立位，同时穿针维持矫正位。通过对手术治疗方法的不断改进，短期疗效有了明显的提升，对先天性马蹄内翻足的手术治疗逐渐达成共识。马蹄内翻足的畸形构成包括距上和距下2部分，只有距骨周围充分松解方能实现畸形的充分矫正，但是仍然存在诸多并发症，而且术后复发病例的治疗更加困难。由于远期随访结果不理想的文献报道越来越多，一期广泛松解的手术治疗开始降温，更多的学者开始关注早期保守治疗。
先天性马蹄内翻足的现代保守治疗
20世纪中后期，Ponseti在对马蹄内翻足病理生理学的研究和总结前人经验的基础上提出了他的治疗方法。其理论基础和实施方法为:①正常足按照功能单元区分为距上复合体(完成踝关节背屈和跖屈功能)和距下复合体(完成内翻转和外翻转功能)2部分，为多关节多平面的联合运动。②马蹄内翻足病理解剖学改变为距下复合体的极度内翻转和踝关节跖屈。早期轻微骨性改变、软组织挛缩为主要致畸因素，通过持续应力放松先同步实现距下复合体的正常顺列，后矫正距上畸形。③畸形矫正后的有效维持有助于骨性塑形与适应，防止复发。④该方法具有可重复性。一个完整的治疗计划包括手法按摩+石膏矫正、经皮跟腱切断、支具维持以及残留(复发)畸形的处理，并应进行长期的随访观察。目前Ponseti技术已经被全球广泛应用，成为早期保守治疗的首选方法，获得了良好的短期、中期和远期疗效。
纵观先天性马蹄内翻足的治疗史，经历了从保守治疗转向手术治疗又重新回归到保守治疗的曲折探索过程。其间正确的认识零星出现，由于认识不足或实施手段的缺陷一次又一次被放弃，转而在错误的道路上越走越远。远期结果是评价疗效的唯一标准。Ponseti技术的理论基础其实早已存在，区别在于早期手法按摩在实施方法上更加准确合理，石膏制动维持也更为有效，在距下畸形同步充分矫正后，通过经皮跟腱切断纠正踝关节跖屈，使畸形矫正更为充分同时加速了治疗进程。畸形矫正后的维持能够有效防止畸形复发。及时识别复发病例，通过重复治疗或胫前肌腱外移能够明显提升治疗效果。优于其他治疗方法的远期治疗效果证实先天性马蹄内翻足应早期采用Ponseti技术进行治疗。
先天性马蹄内翻足认识与治疗理念的转变告诉每一位临床医生：处理任何疾病时，首先要以史为鉴，把握正确的方向;其次以人为鉴，扬长避短;最后不断反思，做好自己。这样才能不断进步，更好地造福患者。
